Alm. Geschwür, Ulkus (n), Fr. Ulcère (m), İng. Ulcer. Mîde suyundaki, sindirici tesirlerle hazım kanalının çeşitli bölgelerinde husûle gelen müzmin gidişli yaralar. Ülser, genel olarak yara mânâsına gelmektedir. Derideki yaralara da ülser denebilir. Burada sindirim kanalındaki ülserlerden bahsedilecektir. Bir de yine sindirim kanalında görülebilen ve sâdece mukozanın yüzey kısmını ilgilendiren erozyonlar vardır ki, bunlar kısa zamanda ve iz bırakmadan iyileşirler.

Peptik ülserler: Sindirim kanalındaki yerlerine göre mîde ülseri veya onikiparmak barsağı ülseri olmak üzere başlıca iki gruba ayrılırlar. Yemekborusu alt ucunda ve Meckel divertikülü denen ince barsak uzantısında da peptik ülser görülebilir. Ağır vücut yanıklarından ve beyin ameliyatlarından sonra görülen had peptik ülserlere de Curling ülseri adı verilir.

Peptik ülser, toplumda en çok rastlanılan hastalıklardan biridir. Toplumun yaklaşık olarak % 2 ilâ 5’inde görülmektedir. Peptik ülsere süt çocukluğundan îtibâren her yaşta rastlanabilirse de 20 yaşından önce nâdir, ergenlikten önceki dönemde ise çok nadir görülür. Yirmi yaşından îtibâren sıklığı devamlı olarak artar, 50 yaş etrâfında erkeklerde, bundan biraz sonra kadınlarda en yüksek seviyeyi bulur, daha ileri yaşlarda tekrar azalır. Peptik ülsere erkeklerde daha sık rastlanmaktadır. Peptik ülser mesleği icabı büyük mesûliyet yüklenen kişilerde, siyasî ve askerî liderlerde, kısacası stresi ve problemleri fazla olan mesleklerde daha sık görülür. Yine çiftçi ve köylülerde, şehirlerde yaşayanlara göre daha az rastlanmaktadır. Onikiparmak barsağı ülserleri, mîde ülserlerinden daha fazla görülmektedir.

Onikiparmak ülserlerinin çoğunun çapı 5 ilâ 10 mm arasında olup, 3 cm’yi geçeni nâdir olduğu halde, çapı 4-7 cm arasında değişen birçok dev mîde ülserlerinin bulunduğu da bir gerçektir. Mîde ülserlerinin yaklaşık olarak 1/5’inde onikiparmakta da aktif ülser veya ülser izi bulunur.

Mîde suyunun asit-peptik etkisinin ülser teşekkülünde rolü bulunduğu inkâr edilemez; dolayısıyla asit ve pepsin salgısına tesirli mekanizmalar ve etkenler de ülserin meydana gelişinde dolaylı olarak rol oynarlar. Bunlar arasında stresslere yol açan çeşitli sebepler (rûhî sıkıntılar, yanıklar, travmalar, radyasyon, soğuk, ameliyat, kanama), bâzı ilâçlar, tütün, alkol, baharat, kaba yiyecekler sayılabilir.

Mîde mukozasını sindirilmekten koruyan bâzı mekanizmalar vardır. Diğer bütün proteinleri, eti ve hattâ yabancı canlı dokuyu kolaylıkla hazmeden mîde suyu kendi mukozasına normal şartlar altında tesirsizdir. Bu koruyucu mekanizma, ölümle birlikte ortadan kalkmaktadır. Asit-peptik tesirlere karşı mukozayı koruyan hayâtî mekanizmaların en önemlisi, mukozayı örten, mukus salgısıdır. Mukoza direncinin kırılması, mîde mukus salgısının azalması, mîde kan dolaşımının aksaması ve mîde asit salgısını ayarlayan mekanizmaların bozulması da ülser teşekkülünü kolaylaştırmaktadır.

Ülserin meydana gelmesinde tek bir faktörün söz konusu olamayacağı, karşılıklı tesir eden çeşitli kuvvetler arasındaki dengenin bozulması hâlinde asit-pepsin saldırısı aracılığıyla ülserin meydana gelebileceği âşikârdır.

Belirtileri: Ülser ağrısı şiddetli değildir, kemirir tarzda, yanar tarzda veya şiddetli açlık hissi şeklinde ifâde edilir. Daha az rastlanan şekli, şiddetli dolgunluk, yâhut gaz gerginliği veya karın üst kısmında fenâlık hissidir. Mîde ülserleri, onikiparmak ülserlerine göre daha az ağrılıdır. Ülser ağrısı karnın üst kısmında ve parmakla gösterilecek kadar dar bir bölgedir. Ülser ağrısı sırta doğru yayılma gösterebilir. Ülser ağrısı, ritmik özellik gösterir. Yâni mîde ülseri ağrısı yemekten yarım saat kadar sonra başlar, onikiparmak ülseri ağrısı ise mîde boşalınca başlar. Gıdâ almakla ağrının geçişi ülserli hastalarda ağrıyı önleyecek şekilde öğünler arasında ayrıca birşeyler yeme alışkanlığına yol açar. Onikiparmak ülserinde bâzan meydana gelen ve yattıktan bir müddet sonra gelip hastayı uykudan uyandıran, birşey yemek, süt içmek veya antasit almakla geçen gece ağrılarının tespiti teşhis yönünden çok değerlidir. Ülser ağrısı, kusmakla da geçer.

Ülserin bir husûsiyeti de; genel olarak haftalar süren ağrılı bir dönemi, aylar, bâzan yıllar süren ağrısız bir dönemin kovalaması ve yeniden bir ağrı periyodunun meydana gelmesidir. Genel olarak, ağrılı devreler sonbaharda, ilkabaharda başlar ve tedâvi edilmezse de en çok altı hafta sürer. Aylar veya yıllardan beri fasılasız ağrının varlığından bahseden hastalarda ülser ihtimali çok azdır.

Teşhis: Ülserin teşhisinde muâyeneden ziyâde, hastanın hikâyesi önemli rol oynamaktadır. Hastanın hikâyesiyle birlikte radyolojik tetkikler ülser teşhisinde en değerli vâsıtayı teşkil eder. Endoskopik tetkik (yâni mîde ve onikiparmak barsağının özel optik bir cihazla incelenmesi) gerek mîde, gerekse onikiparmak barsağı ülserlerinin en kesin teşhis vâsıtasıdır. Mîde tübajı (mîde suyu tetkiki)nın bir muâyene metodu olarak değeri sınırlı olmakla birlikte, mîde suyu miktarı mîde asiditesi, hücre tetkikleri ülserin teşhisi ve ayrılmasında yardımcıdır.

Komplikasyonları

1. Kanamalar: Ülser kanamaları ya gizli kanama şeklinde veya âşikâr kanamalar şeklindedir. Gizli kanama, büyük abdestin özel bir metodla incelenmesiyle tespit edilir, hasta farkına varamaz. Devamlı gizli kanama neticesinde kansızlık (anemi) ortaya çıkar. Âşikâr kanamalarda açığa çıkan kan fazla miktardadır, hastanın dışkısı katran gibi simsiyah renktedir, kusmuğundaki kan ise kahve telvesini andırır. Şâyet açığa çıkan kan çok fazlaysa hastanın dışkısında ve kusmuğunda bol miktarda kırmızı renkte kan görülür ki, bu tür kanamaların ölümle neticelenmesi mümkündür. Ülser kanaması ciddî bir durumdur. Kanama başladıktan bir müddet sonra halsizlik, baş dönmesi, tansiyon düşüklüğü ve nabızda hızlanma ortaya çıkar. Kanamadan şüphelenildiği an, hasta derhal hastâneye kaldırılmalıdır. Tekrar eden ülser kanaması geçiren hastaya cerrâhî tedâvi de düşünülebilir.

2. Delinmeler: Mîde veya onikiparmak barsağının derin ülserlerinde delinmesi sözkonusudur. Vaktinde cerrâhî müdâhaleyle delik dikilmez veya özel tıbbî tedâviyle kapanması sağlanmazsa hastanın ölümüne yolaçan tehlikeli bir durum ortaya çıkar. İlk şikâyet karnın üst kısmında şimşek çakar gibi âniden başlayan ve bütün karna yayılan çok şiddetli ağrıdır. Soğuk ter, nabızda hızlanma, solukluk, kabızlık, bazan bulantı-kusma vardır. Çok az görülür. Delinmeden sonraki 6-12 saatlerde aldatıcı bir iyileşme dönemi olur, sonra ağrı geri gelir ve tedâvi geciktirildiği takdirde karınzarı ve boşluğu iltihaplanır (peritonit) ve ölümle neticelenebilir. Muâyenede bütün karında tahta gibi bir sertlik vardır.

Mîde veya onikiparmak barsağının arka duvarında ve başka bir organ veya doku ile temas hâlindeki kısımda meydana gelen delinmenin, komşu organla yapışıklıklara veya ülserin bu organ içine açılmasına yol açması beklenen bir neticedir. Bu organlar genellikle karaciğer, pankreas, safra kesesi veya kalın barsaktır. Ülserin gidişi esnâsında belirtilerdeki şiddetlenme ve değişmeyle tıbbî tedâviye direnç hallerinde bu tür delinmeyi düşünmek lâzımdır ki, bunun da tedâvisi cerrâhîdir.

3. Pilor (mîde çıkışı) tıkanıklığı: Umûmiyetle onikiparmak ülserlerinde rastlanır. Pilor kanalı civârındaki kas spazmı, ülser etrâfındaki iltihap ve şişlik ve ülser nedbesine bağlı büzülme bu tıkanıklığa yolaçar. Daralma başlayınca yiyecekler mîdede birikir. Yemekten sonra mîdede dolgunluk hissi ve bulantı olur. Mîde, içindekini boşaltmak için kasılınca çok şiddetli ağrılar olur. Geğirme ve kusmayla şikâyetler azalır ve birçok hastalar rahatlamak için parmaklarını boğazlarına sokarak kusma yoluna başvururlar. İştah kaybolur, hasta yemekten korkar hâle gelir Yemeklerden uzun saatler sonra bol kusmalar olur. Hasta giderek zayıflar. Zamanla mîde kasılma gücünü kaybederek çanak şeklini alır. Pilor darlığının tek tedâvisi ameliyattır. Ameliyattan önce hasta, damardan beslenerek su ve elektrolit dengesi düzenlenir.

4. Mîde ülserlerinin nedbeleşmesi sonucu mîde, dar bir boğumla birleşen iki ayrı boşluk teşkil eder ki, buna kum saati mîde denir. Pilor darlığını andırır, tedâvisi cerrâhîdir.

Onikiparmak ülserlerinin kanserleşmesi veya ülserleşmiş onikiparmak kanserleriyle karıştırılması sözkonusu değildir. Mîde ülserlerinin de kanserleşmesi fikri artık kabul edilmemektedir.

Bununla berâber bâzı mîde kanserlerinin ülser şeklinde karşımıza çıkması mümkündür ve erken dönemde bunların basit ülserden ayrılması güçtür.

Ülser tedâvisi: Ülserlerin pekçoğu tedâvi edilmese dahi, kendiliğinden tamâmıyla iyileşirse de büyük ihtimalle 1-2 sene içinde tekrarlar. Nüksler devam ettikçe ülserin iyileşmesi güçleşir ve tehlikeleri artar. Gerek hayâtı tehdit edici tehlikelerin teşekkülünü önlemek, gerekse hâdisenin müzminleşmesine engel olmak üzere, teşhis edilen her ülser, sâdece hastanın ağrıları geçinceye kadar değil, tamâmen iyileşinceye kadar sıkı bir ülser programıyla tedâviye devam edilmelidir. Ülser tedâvisinde iki safha vardır. Birisi aktif ülserin kapanmasını sağlamak, ikincisi yeni ülser teşekkülüne mâni olmaktır.

Ülserin kapanmasını sağlamak için, mîdeyi, vücut beslenmesini bozmayacak şekilde azamî derecede istirahate almak tedâvinin esâsını teşkil eder. Bunu sağlamak için; fizik ve rûhî istirahat, uygun bir beslenme tarzı tavsiye edilir. Mîdeyi çalıştıran, (tembîh eden) vagus sinirinin antikolinerjik denen ilâçlarla tesiri azaltılır. Meydana gelen asidi etkisiz hâle getirici antasitler ve müsekkinler kullanılır.

Kısa aralıklı olarak küçük porsiyonlar hâlinde yemek; mîde salgısını uyarıcı gıdâları yememek diyetin esâsını teşkil eder. Had vak’alarda ve mîde kanamalarında her saat başı bir bardak süt, takibeden saat başında 1-2 ölçek antasit vermek yıllardan beri uygulanmaktadır. Süt, gıdâ değeri yönünden olduğu kadar tahriş edici olmayışı bakımından da ülser tedâvisinde ideal gıdâyı teşkil eder. Müzmin vak’alarda normal üç öğün yemeğe ek olarak saat 10.00, 15.00 ve 22.00’de bir bardak süt ve iki bisküviden ibâret ara yiyeceği almak sûretiyle günlük yemek öğün sayısını 6’ya çıkarmalıdır.

Hasta tarafından dokunduğu bildirilen yiyecekler bertaraf edilerek, serbest, zararsız bir diyet uygulanmalıdır. Bu arada et suyu, baharat, kızartmalar, turşular men edilmeli, kahve, alkol ve sigara kesilmeli veya mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır. Sigaranın zararları üzerinde ısrarla durulmalı ve hastaya anlatılmalıdır. Bu arada ülseri azdırdıkları ve kanamaya da yol açtıklarından aspirin, kortikosteroid, romatizma ilâçları özellikle ağız yoluyla kullandırılmamalıdır.

Örnek bir ülser diyeti verecek olursak:

Kahvaltı: Süt, rafadan yumurta, tereyağı, tuzsuz beyaz peynir, reçel, marmelat, süzme bal, kızartılmış ekmek.

Ara yemeği: Süt, iki adet bisküvi.

Öğlen yemeği: Çorbalar: Pirinç, şehriye, un (et susuz olacak). Etler: Haşlama veya ızgara et (dana, koyun, kuzu, tavuk, balık). Et suyu yasaktır. Sebzeler: Haşlama, püre veya salça ve soğan konmadan düdüklü tencerede pişmiş sebze yemeği şeklinde olmalıdır. (Patates, kabak, karnabahar, yerelması, tâze fasulye, ıspanak, ebegömeci, tâze bezelye.)

Hamurlar: Kaçınılmalıdır.

Tatlılar: Muhallebi, sütlaç, su muhallebisi, nişasta peltesi, jele, komposto (elma, erik, kayısı, şeftâli, çilek, armut), meyve suları.

Meyveler: Olgun ve tatlı olmak şartıyla kumsuz armut, muz, elma rendesi, olgun kayısı ve şeftâli.

Salatalar: Domates salatası, marul salatası (ilk haftalar kaçınılmalıdır)

Ara yemeği: Süt, iki bisküvi.

Akşam yemeği: Öğlen yemeğinin aynı.

Ülser tedâvisinde çeşitli ilâçlar kullanılmaktadır. Mîdenin asit salgılamasını önlemek veya azaltmak gayesiyle antikolinerjik denen ilâç grubu eskiden beri kullanılmaktadır. 1976’dan sonra tedâvi sahasına giren Cimetidin (tagamet) ve Ranitidin (Zantac), ve Famotidin ile bunlara benzer tarzda asit salgısını azaltan Omeprazol, ülser tedâvisinde büyük bir çığır açmıştır. Bu ilâçlar kullanıldığından hastanın sıkı bir diyete ihtiyaç göstermemesi, tablet şeklinde olduğundan alımının kolay olması, yan etkilerinin azlığı, ülser ağrısını hızla geçirmesi, hastalarca tercih sebebi olmuştur.

Mîde asidini nötralize eden ilâçlara antasid denilmektedir. Bunlar arasında sodyum bikarbonat, kalsiyum karbonat, magnezyum oksit, magnezyum trisilikat, hidrotalsid vb. sayılabilir. Fazla sütle birlikte yüksek dozda alkali antasitlerden uzun zaman alanlarda “sütalkali sendromu” denilen bir böbrek yetmezliği tablosu ortaya çıkabilmektedir.

Mîde mukozasının direncini artıran ilâçlar da vardır. Bunlar; meyan kökü ekstreleri, kalloidal bizmut ve sucralfate (antepsin) preparatlarıdır. Peptik ülser teşhisi kesin olarak konulduktan sonra, 6-8 hafta süreyle klasik ülser tedâvisi veya cimetidin, ranitidin veya famotidin tedâvisi uygulanır. 4-6 haftalık herhangi bir tedâvi uygulamasından sonra ülserin kapanıp kapanmadığı tetkik edilmelidir. Klasik ülser tedavisinin 10. gününe kadar ağrılar geçmiş olmalıdır, geçmezse cimetidin veya ranitidin kullanılmalıdır. Gene geçmezse vak’a, tedâviye inatçı, ülser sınıfına girer. Cimetidin, ranitidin denenmesine rağmen, tedâviyle şifâ bulup, sık sık nüks gösteren; tedâviye alındığı halde 10. gün içinde ağrılar geçmeyen ülserlerde ameliyat düşünülebilir. Özellikle mîde ülserlerinde ilâç tedavisine cevap alınamazsa, kanser ihtimâliyle hasta geciktirilmeden ameliyata verilmelidir. Nadiren kanserin de ülser tedâvisiyle küçülebileceği, hatta kapanmış gibi görünebileceği unutulmamalıdır.